Особистість, 21.09.2016

Педіатр Андрій Пеньков: В Україні є хороші лікарі, але в цілому система нікуди не годиться

21.09.2016, 16:19

Систему охорони здоров'я України потрібно реформувати. Цей факт не підлягає сумніву. Про те, що, як і чому потрібно міняти, ми поговорили з відомим харківським педіатром, кандидатом медичних наук, президентом українсько-німецької медичної асоціації Андрієм Пеньковим.

Далі - пряма мова. Думки, міркування, ідеї, пропозиції, які ми спробували згрупувати за темами.

Спочатку - кілька слів з історії про те, звідки взялася мед реформа, і чому у неї так багато противників. Ще в 2014 році, до приходу в Міністерство охорони здоров'я Олександра Квіташвілі, Кабмін за підтримки різних міжнародних фондів створив стратегічну дорадчу групу. До її складу увійшли шість фахівців - представники України і західних країн - Естонії, Іспанії, Британії, Грузії. Орієнтуючись на світові тренди і досвід тих країн, які пройшли через медреформи, вони створили рамковий документ і виробили певну картину того, як повинна бути реалізована реформа в Україні.

На мій погляд, помилка полягала в тому, що вони абсолютно не приділили уваги роз'ясненню і поясненню того, чому вони бачать реформу саме так. У суспільстві не провели жодної дискусії на цю тему. А потрібно було як мінімум дізнатися думку пацієнтів та медпрацівників, щоб створити базу під ідеї, які закладені в стратегії.

В результаті у нас почалася війна між Міністерством охорони здоров'я та комітетом Верховної Ради. Багато представників старої системи усвідомили, що якщо медустанови отримають хоча б часткову автономію, якщо посада головлікаря стане виборною, нехай і контрольованою Наглядовою радою, якщо буде впроваджена електронна картка пацієнта, - то зовсім зміниться загальна звична парадигма. Це призведе до того, що не можна буде маніпулювати статистикою, приховувати смерті, підтасовувати дані про смертність малюків.

Ви уявляєте, що почнеться в країні, якщо люди дізнаються правду про стан медицини, і медицина стане прозорою? Якщо у пацієнта з'являться реальні права?

Коли прийшло це усвідомлення, реформу оголосили геноцидом і руйнуванням.

За 25 років існування України найуспішнішим бізнесом в нашій країні було вкрасти з бюджету. І МОЗ, на мій погляд, - це найбільш вдала "пральня" для грошей. Тому що ніхто не розбирається, скільки повинен коштувати апарат штучної вентиляції легенів або якої марки рентген-апарат потрібно купити. Але на цьому незнанні, нерозумінні і неможливості проконтролювати, де потім стоїть це обладнання - в підвалі іржавіє або на ньому працюють люди, - заробляються колосальні гроші. Це дуже зручно.

Підкреслю, що перші кроки пропонованих змін не передбачають нічого того, про що на кожному кутку кричать противники медреформи, - ні скорочень, ні звільнень. Це просто спроба дозволити медикам брати активну участь в ухваленні рішень і дати більше свободи в управлінні фінансами.

Електронна картка пацієнта

У Конституції України є 49-я стаття, якою держава гарантує своїм громадянам доступну і якісну медицину. Але при цьому держава медициною практично не займається. Відсутній реальний контроль якості медичної допомоги, ніхто не переймається тим, що думає пацієнт, чи задоволений він тим, як до нього поставилися, і взагалі змогли йому допомогти? Лікарі і пацієнти залишилися наодинці, часто не відчуваючи ні довіри, ні любові один до одного.

Тобто з точки зору фінансів, штатних, структурних моментів ми маємо дуже жорсткий контроль. Але якщо спуститися на найнижчий рівень, то ми побачимо, що кожен лікар в нашій країні може робити все, що хоче. Він може призначати неефективні ліки або ліки з недоведеною дією, використовувати схеми лікування, яких немає в міжнародних стандартах. В результаті ми маємо ситуацію "скільки лікарів - стільки і думок", яка в цивілізованому світі неможлива в принципі.

Приклад. Є такий діагноз - ГРВІ. У західних протоколах це - захворювання, що вимагає симптоматичного лікування - пийте воду, знижуйте температуру, гуляйте, провітрюйте; антибіотики - тільки при ускладненнях. А тепер візьмемо наші реалії. Призначають противірусні препарати, інтерферони, антибіотики, які абсолютно не показані, часто - цефалоспорини третього покоління, які у нас є препаратами вибору для лікування ГРВІ. В жодній європейській країні таке лікування не пропустили б!

При цьому всі медики зараз використовують паперову документацію, яку можна переписати або доповнити. А якщо трапляється якась неприємність, то прокурор або комісія працюють тільки з цими паперовими документами.

Як це можна змінити? Впровадженням електронної картки пацієнта та електронного обліку всього.

пеньков, реформа медицины, платная медицинаПовинен бути реєстр лікарів, кожному з яких привласнений свій ID. У кожного лікаря є список закріплених за ним пацієнтів, у кожного пацієнта - зашифрований діагноз. Завдяки електронному обліку можна буде розуміти, кому лікар має право виписувати наркотики, а кому - ні, в яких випадках були виписані потрібні ліки, а в яких - ні. Це все повинно йти в електронну базу даних, щоб не було можливості потім поміняти інформацію. Але при цьому нам необхідно викорінити презумпцію винності медпрацівників і визнати право на лікарську помилку. Помилки відбуваються у всіх медицинах світу, але медики не бояться про них говорити, щоб в подальшому не припускати їх. А у нас приховують такі випадки, а якщо цього не вдалося зробити, то винуватим завжди залишається лікар. Адже так зручно звинуватити "стрілочника" і нічого не міняти!

Є певні дані, які повинні бути доступні на рівні області. Наприклад, скільки за добу було звернень до поліклінік, скільки з них з ГРЗ, скільки - з гіпертонією, скільки пацієнтів обслуговували платно, скільки - безкоштовно і так далі. Або можна буде подивитися, скільки в регіоні хворих на діабет.

В результаті ми побачимо зовсім іншу картину і головне - в режимі реального часу. Не треба буде обдзвонювати головних лікарів і просити їх терміново надати інформацію. Якщо ми не почнемо з правдивої статистики, правдивого розуміння того, що відбувається в галузі, то ми не будемо знати, що нам треба міняти.

З технічної та організаційної точок зору створення та запуск електронної системи обліку - це елементарно. Тобто при не дуже великих інвестиціях можна створити електронну базу даних і пацієнтів, і лікарів, і призначень, і статистики. Ризик один: як мотивувати медиків справно вносити інформацію в електронну систему? Іноді на це йдуть місяці, але дорога починається з першого кроку.

Створення паціентооріентірованной моделі

Між нашою і західною системами охорони здоров'я є велика різниця. На Заході всі рішення приймаються щодо життя і здоров'я людини: державі вигідно, щоб населення було здоровим, створювало додаткову вартість і платило податки. Там є три стовпи - держава, населення, медтовариство, і є баланс між їхніми інтересами.

У нашій країні, як і раніше в СРСР, людське життя ніколи не цінувалося в принципі. Ми легко ставимося до того, що у нас є втрати, смерті, є дитяча смертність, що в Україні 104 тисячі дітей перебувають в інтернатівський системі, тобто в дитбудинках, і тільки 10% з них - сироти. Нам наплювати на людей з особливими потребами. І державу теж мало цікавлять ці питання.

В результаті ми маємо взаємний процес: у населення немає довіри до медицини, у медиків немає любові до пацієнтів.

Система повинна бути пацієнто- і родинноцентрованою.

Що для цього потрібно?

Перш за все, повинні відбутися ментальні зміни в суспільстві. Лікар не повинен бути рабом, повністю підлеглим системі, що зганяє свої комплекси і проблеми на пацієнтах.

Потрібно пам'ятати, що лікарі і пацієнти забезпечують існування один одного. Ми живемо завдяки пацієнтам - вони платять податки, щоб у нас був бюджет на медицину, плюс люди платять медикам якісь подяки, і лікарі з цього теж живуть.

Зрозумійте, пара "лікар-пацієнт", ще починаючи з часів Гіппократа, - сакральна, священна. Щоб відбувся процес зцілення, у лікаря має бути бажання допомогти вам, а ви повинні йому вірити, тому що це підсилює результати праці.

Звичайно, крім ментальних змін, повинні бути створені і відповідні економічні умови. Гідна оплата праці лікаря - це необхідна база. Але цього мало для того, щоб всі були задоволені. Зарплата може бути достатньою мотивацією тільки перші кілька місяців.

Медицина повинна давати надію. У нас, з одного боку лікарі пригнічені, а з іншого - пацієнт не на першому місці. Ще один аспект цієї проблеми - молоді лікарі потрапляють в середу, де копіюють модель і принципи поведінки системи, у якій, повторюся, пацієнт не на першому місці.

І тільки гроші вже не врятують ситуацію. Ми втратили мораль і цінність професії. Коли у вашій системі цінностей пацієнт з його проблемами не стоїть на першому місці, то скільки б вам грошей не заплатили, ви все одно будете поганим лікарем.

Зміна системи освіти

Сучасна освіта не годиться абсолютно. Чому? Тому що студенти не знають мов і слабо знають в принципі матеріал.

Коли я вчився, в середині нашого студентського колективу була конкуренція: ми намагалися поставити більше катетерів і зробити більше уколів, ми пишалися тим, що були, як-то кажуть, по лікті в крові, що десь асистували на операції.

Зараз за семестр студенти потрапляють у відділення лікарні до пацієнтів лічені рази. У майбутніх лікарів немає доступу до хворих, вони їх рідко бачать, не кажучи вже про участь у якихось лікувальних процесах.

Відповідно, від молоді зараз не можна чекати ніяких надрезультатів.

Звичайно, зараз ще є покоління лікарів, які є висококласними фахівцями, але на зміну їм приходить все менше і менше молоді, якій медицина цікава. Справа в тому, що зараз "лікарі-зірки" рідко кого-то вчать, не бажаючи створювати собі конкуренцію.

Що робити? Потрібно міняти в вузах навчальні програми, щоб вони відповідали європейським. Ми підписали асоціацію з Євросоюзом, там прописані вимоги ЄС до медицини, медосвіти. Вони готові нам допомогти. Але в нашій системі охорони здоров'я є перешкода для цього: у нас прийнято вважати, що ми не повинні нікого слухати.

Є ж модель сьогоднішньої армії. Сюди заїхали сотні інструкторів - американських, канадських, - і тепер зовсім інші результати. Є певні інвестиції, програми, гроші, технічне, освітнє, ментальне переозброєння, з людьми займаються.

Так потрібно вчинити і з медициною. Нам потрібно тотальне переучування і переозброєння.

Але для цього треба визнати, що в Україні є хороші лікарі, але в цілому система нікуди не годиться.

Розвиток первинної ланки та інституту сімейних лікарів

У нас не прийнято ходити до лікарів. Ми проводили дослідження по Чугуєву і з'ясували, що тільки 32% людей відвідують дільничного лікаря два або більше разів за рік. Решта до лікарів не ходять, 83% - звертаються лише тоді, коли є якась проблема. У нас немає культури і умов для відвідування дільничного - сімейного лікаря. Одна з причин - є шанс не отримати ту якість допомоги, на яку розраховуєш.

На Заході сімейний лікар - це людина, яка закриває 93-95% питань, що виникають у населення. У нас же багато років терапія і педіатрія на ділянці вважалася долею "невдах", тих, у кого не вийшло потрапити в стаціонар або вступити до ординатури, аспірантури.

Зараз дуже важливо підтримати дільничну службу. Вона повинна залишитися, повинна розвиватися, більш того - в неї треба вкладати освітні та матеріальні ресурси.

А ось питання вузьких фахівців в поліклініках - дискусійне. Якщо приділити достатньо уваги освіті і підвищенню рівня кваліфікації терапевтів і педіатрів, то необхідність у вузьких спеціалістах на першій ланці різко скоротиться. Дивіться, в чому проблема. Візьмемо хірурга, окуліста в поліклініці, які не бувають в операційній. Візьмемо невролога, який роками лікує одні і ті ж діагнози, не маючи доступу до тяжких випадків, які концентруються в лікарнях. Чи потрібні вони в такій кількості і якості? Адже будь-які важкі питання завжди йдуть на другий-третій рівень. Сьогодні, коли моїм пацієнтам потрібна консультація вузького спеціаліста, я направляю їх до професіоналів, і, як правило, це не лікар поліклініки. Це питання досвіду і практики, а професіоналізм медика прямо залежить від кількості складних випадків, які йому вдалося вилікувати.

Тому краще розвивати первинну ланку, причому саме терапію і педіатрію. На Заході лікар первинної ланки володіє отоскопом, офтальмоскопією, може перевірити в своєму офісі гостроту зору, оцінити стан пацієнта за багатьма параметрами і побачити, де потрібен вузький фахівець. До вузького спеціаліста може бути черга, за візит позачергово доведеться доплатити, але цей фахівець дійсно розбереться в проблемі.

Первинна ланка має змінюватися. У пацієнта повинна бути можливість зателефонувати в колл-центр або своєму лікарю, щоб задати якісь питання. Думка, що по телефону медик не може нічого зробити, - це пережиток минулого. Хто у нас сьогодні може зателефонувати своєму дільничному терапевту?

В ідеалі має бути так: ви знаєте прізвище свого сімейного лікаря, знаєте, де знаходиться його офіс, і це максимум в 10-20 хвилинах ходьби від вашого будинку. Вам не треба тягнути дитину через все місто, щоб показати якомусь приватному фахівцеві. І ви розумієте, що більш-менш захищені, у вас ніби є піхота, яка йде попереду, - це дільничний лікар.

А для якихось вужчих проблем є 2-й і 3-й рівні. При цьому вузький фахівець має години прийому в офісі, здійснюючи амбулаторний прийом, як це робиться скрізь у світі. При лікарнях повинні цілодобово працювати відділення невідкладної допомоги, по-англійськи це називається «emergency departments», куди ви можете привезти дитину, якщо вона, наприклад, впала. Там повинні бути професіонали, які зможуть оглянути, зробити знімок, поставити діагноз, призначити аналізи, прийняти рішення. Вони повинні оцінити стан, і якщо він важкий - наприклад, є розриви внутрішніх органів, - то негайно підняти пацієнта в операційну, відділення інтенсивної терапії, викликати вертоліт або машину, щоб спеціально навчені люди відвезли дитину в відділення 3-го рівня, де йому зроблять більш складну операцію. І все це робиться в один дотик, як бразильський футбол. Мрія!

А як у нас зараз? Зараз у нас до лікарів вищої категорії, які працюють на "швидкій", можуть звертатися фактично для того, щоб вони зробили укол анальгіну при температурі! Тому що людям звернутися більше нікуди. Працювали б такі emergency departments - люди б поступово звикли, що можна звернутися або навіть просто зателефонувати туди - може, і їхати нікуди не треба.

Ремарка про те, де теоретично можна взяти хороших фахівців для первинної ланки. На сьогодні деякі наші лікарні мають половину порожніх ліжок або там лежать люди, які можуть лікуватися вдома. Тому що є поняття "ліжко-день", під яке виділяються бюджетні гроші, і працівникам стаціонарів потрібно заповнити відділення і відзвітувати з цього питання. В результаті у нас ліжковий фонд - в 2,8 рази вище, ніж в середньому по Європі. Відповідно, штат стаціонарів теж роздутий, а при цьому на первинній ланці фахівців не вистачає. Частина людей з "вторинки", хороших фахівців, цілком могли б займатися "первичкой"! Звичайно, це допомогло б оптимізувати витрати на утримання лікарень. Але для цього потрібно зізнатися, що держава не може потягнути охорону здоров'я в тому вигляді, в якому вона є зараз.

Звільнення медицини

Медицину треба "звільняти" від тиску чиновників. Лікар повинен мати право займатися індивідуальною (соло) практикою. І при цьому рішення про те, чи достатня кваліфікація лікаря, чи етично він зробив, повинно приймати не МОЗ, а такі ж лікарі. Представники професійного співтовариства. В Європі є так звані лікарські палати. Там сидять дуже шановні люди, яким є що втрачати. Вони колегіально приймають рішення з приводу того, скільки ставок педіатрів потрібно для того чи іншого регіону, працюють зі скаргами, складними випадками. Вони займаються цими питаннями саме з точки зору потреб медицини та інтересів пацієнтів.

Звичайно, повинні бути і адміністратори, які взяли б на себе організацію процесу. Але суто медичними питаннями повинні займатися медики, такі міжнародні норми. Іноді ми чуємо: навіщо нам міжнародний досвід і стандарти? Один приклад. Згідно новоприйнятого протоколу з лікування атопічного дерматиту (04.07.2016 № 670), цей діагноз може поставити тільки дерматолог або алерголог і тільки на другому рівні надання допомоги (це кожвендиспансер або лікарня).

пеньков, реформа медицины, платная медицина

При наявності відповідних знань і досвіду цей діагноз може поставити будь-який лікар, так як необхідні тільки три речі: історія сім'ї, історія захворювання і огляд пацієнта. І 90% успіху по лікуванню даного захворювання - це лікування шкіри + психологічна робота з сім'єю і пацієнтом. Чому діагноз "атопічний дерматит" може поставити тільки лікар-дерматолог / алерголог? Педіатр вже не має на це права? Тепер вас повинні направити в шкірвендиспансер? Документ явно складений і прийнятий в інтересах певної професійної групи, не є паціентооріентованим, але при цьому економічно не обґрунтований.

Зрівняти в правах

Потрібно зрівняти в правах і відповідальності державну і приватну медицину. Зараз є великі технологічні приватні клініки, але вони виключені з серйозних проектів, тому що за законом не мають права надавати допомогу за державні гроші.

У приватних лікарів повинні бути такі ж права вести пацієнтів, якщо пацієнти їх обрали, в тому числі має бути право виписувати лікарняний лист.

Навіщо це потрібно? Щоб формувався нормальний ринок медпослуг і розвивалася конкуренція між клініками всіх форм власності.

Платні послуги

Ніхто не говорить про те, щоб вся медицина була платною. Обов'язково повинен бути пакет безкоштовних послуг, які буде сплачувати держава в рамках існуючого бюджету.

Нажаль, поки не дуже зрозуміло, що в нього увійде. Але тут теж не потрібно винаходити велосипед - є приклади інших країн.

Однозначно безкоштовним має бути все, що стосується дітей, включаючи ліки для них. Єдине питання тут, до якого віку, - до 3 або до 5 років.

Безкоштовним має бути ведення вагітності.

Безкоштовною повинна бути вся первинна допомога. Можна ввести копеймент - це те, що пацієнт доплачує зі своєї кишені під час кожного візиту до лікаря. Навіщо потрібен копеймент? Щоб утримати деяких бабусь від бажання відвідувати доктора щодня - просто щоб поговорити.

Безкоштовною повинна бути паліативна допомога і допомога людям зі вразливих категорій населення.

Безкоштовними повинні бути знеболюючі препарати.

Ряд діагностичних досліджень теж варто включити в перелік безкоштовних послуг. Візьмемо УЗД. Апарат УЗД куплений за державні кошти, лікар, що працює на ньому, отримує зарплату з бюджету. Це означає, що держава може вимагати від цього фахівця проводити, наприклад, 15 УЗД в день безкоштовно. Звичайно, це створить черги, і ви не зможете зробити безкоштовне дослідження прямо сьогодні. За терміновість доведеться доплатити в касу, і тоді лікар отримає гонорар.

Для порівняння можу розповісти, як все це влаштовано за кордоном.

Я бачив в дії різні системи охорони здоров'я - австрійську, німецьку, американську. США - це в основному приватна медицина, шалено дорога і малодоступна. Десятки мільйонів людей не мають можливості користуватися цією медициною, хоча вона - найрозвиненіша в технологічному і науковому сенсі.

пеньков, реформа медицины, платная медицина

В Австрії 98% населення має номер державного медичного страхування. Людина, яка приїхала до Австрії на навчання, може платити 50 євро в місяць і користуватися австрійською медициною в повному обсязі. Це яскравий приклад балансу ціни та якості. Лікарі тут заробляють менше, ніж в США і Німеччині, але умови роботи і соцпакет для них - фантастичні: наприклад, відпустка у лікаря відділення інтенсивної терапії - 5 тижнів, включаючи зимовий період.

Німеччина структурно мала майже таку ж медицину, як і СРСР, але вони прийшли до розуміння її неефективності. Справа в тому, що візитом до лікаря там вважався тільки той, який закінчувався виписуванням ліків або призначенням досліджень. Для пацієнтів все було безкоштовно - і дослідження, і реабілітація, але все це потрібно було оплачувати, в тому числі з держбюджету. В результаті зараз Німеччина знаходиться в стані реформи, і ніхто цього не боїться. Вони шукають баланс між можливостями держави, інтересами населення і лікарів.

Там розуміють: щоб отримати пілота цивільної авіації, держава повинна витратити майже півтора мільйони євро до його 35 років. Це не просто людина, це цінність для держави. Тому держава повинна піклуватися про нього, про його сім'ю, щоб він виконував свою роботу якісно. Але ще ж треба дбати про лікарів, які дбають про пілота, і, звичайно, дбати про тих, хто дбає про лікарів, які дбають про пілота. Так і народжується соціальна політика держави, орієнтована на всіх.

Автономізація медичних закладів

Медичні установи повинні отримати хоча б часткову автономію. Автономізація - це не приватизація: це означає, що головний лікар і колектив отримують більше свободи розпоряджатися бюджетами. Не робити, що їм заманеться, а розпоряджатися бюджетами в інтересах установи, персоналу і пацієнтів.

Ще один момент. Наприклад, якщо дозволити лікарям відкривати ФОП і самим розпоряджатися коштами, укладати договори з державою, це теж багато, що змінить. Кожна людина 25 разів подумає, як йому вчинити - щодня вмикати обігрівач або один раз утеплити вікна. І виявиться, що лікарі можуть розраховувати на зовсім іншу зарплату.

У нас зараз з позицій бізнесу всі лікарні збиткові, всі. Але в такому разі є маса приватних структур, які приносять великі гроші - наприклад, аптеки або діагностичні центри. Вони працюють на лікарняній електриці, задіють лікарняний персонал, але сама лікарня з цього майже нічого не має.

Це потрібно міняти. Потрібно шукати нові форми роботи. Наприклад, ці центри можуть робити безкоштовні дослідження для пацієнтів лікарні, кількість яких визначається договором. Може бути система лояльності цін на ліки для тих пацієнтів, які лікуються саме в цій установі. На такі зміни повинні бути воля і бажання, адже доведеться відмовитися від системи "відкатів". Але при цьому і зарплати у медиків повинні наблизитися хоча б до зарплат в поліції.

Ті, хто зараз виступає проти реформи, не хочуть нічого міняти, хочуть стабілізувати все, як є. Але це не стабілізація, а спроба і далі руйнувати нашу медицину.

 

comments powered by Disqus
RSS
Наши новости на вашем сайте